問診票記入のお願い

当院では初めて受診される患者さん全員に、問診票の記入をお願いしています。
来院前にダウンロードして記載し、当日持参して頂くと待ち時間の短縮になりますのでご利用下さい。


特定の疾患の診断に用いられる問診票

当てはまる方はご記入の上お持ちください。
※ご来院の際、セルフチェックをしたシート(問診票)をご持参いただくと、スムーズに診察が行えます。

1.前立腺肥大症・前立腺炎セルフチェック

2.頻尿・尿失禁セルフチェック

3.EDセルフチェック

4.男性更年期障害セルフチェック

5.男性不妊症セルフチェック

 

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